竜美ヶ丘小児科 - インフルエンザ予防接種申し込みフォーム

受ける人の氏名
フリガナ
保護者の氏名
診察券番号
電話番号 - -
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生年月日
年齢 ヵ月
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住所(都道府県・市区郡)
住所(町名・番地)
住所(ビル・建物名)
   
1. 今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか。
2. 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。
「いいえ」の場合 : 今シーズン何回目ですか。
3. 今日、体に具合の悪いところがありますか。
「はい」の場合 : 内容を具体的に記入してください。
4. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。
「はい」の場合 : 病名はなんですか。
「はい」の場合 : 薬をのんでいますか。
5. 最近1ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか。
「はい」の場合 : 病名はなんですか。
6. 今までに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気)にかかり医師の診察を受けていますか。
「はい」の場合 : 病名はなんですか。
「はい」の場合:その主治医に、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
7. これまで間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか。
「はい」の場合 月ごろ
「はい」の場合:現在治療中ですか。
8. 近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。
9. 今までにけいれん(ひきつけ)をおこしたことがありますか。
「はい」の場合:けいれん(ひきつけ)がおきる頻度、最後におきたのはいつごろですか。 頻度( 回ぐらい)
最後は( 月ごろ)
10. 薬や食品(鶏肉、鶏卵など)で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
「はい」の場合:薬または食品の名前を記入してください。
11. これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか。
「はい」の場合:予防接種名、症状を記入してください。 予防接種名
症状
12. 1ヵ月以内に近親者や周囲で麻しん(はしか)、風しん、水痘(みずぼうそう)、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。
「はい」の場合:病名を記入してください。
13. 最近1ヵ月以内に予防接種を受けましたか。
「はい」の場合:予防接種名を記入してください。 予防接種名
14. (女性の方に)現在妊娠していますか。
15. (接種を受けられる方がお子さんの場合)分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。
出生体重 g
「はい」の場合:内容を具体的に記入してください。
16. 今日の予防接種について質問がありますか。
「はい」の場合:質問内容を具体的に記入してください。